Οι σύγχρονες μέθοδοι της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Ανθρώπινης Αναπαραγωγής
Γράφει ο Κωνσταντίνος Πάντος
Διευθυντής «Κέντρου Ανθρώπινης Αναπαραγωγής»
«ΓΕΝΕΣΙΣ ΑΘΗΝΩΝ»
Το δικαίωμα στην τεκνοποιία απολαμβάνει συνταγματικής προστασίας, στη χώρα μας, ως έκφραση της προσωπικής ελευθερίας ανάπτυξης της προσωπικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, κάθε άνθρωπος είναι ελεύθερος ν’ αποφασίσει εάν θέλει ν’ αποκτήσει φυσικούς απογόνους, το χρονικό σημείο που επιθυμεί να επέλθει τούτο, τον τρόπο, καθώς και τον αριθμό αυτών.
Κι ενώ το εν λόγω δικαίωμα απολαμβάνει επαρκούς συνταγματικής προστασίας, μεγάλο ποσοστό ζευγαριών στη χώρα μας, ταλανίζεται από πρόβλημα στειρότητας, κι έτσι η απόκτηση φυσικών απογόνων αποτελεί γι’ αυτούς ανεκπλήρωτο πόθο. Αξίζει να σημειωθεί ότι στατιστικές μελέτες αναφέρουν ότι, σήμερα, το 15% των ζευγαριών αντιμετωπίζει πρόβλημα υπογονιμότητας.Προς την κατεύθυνση αυτή έρχεται να συνδράμει η ανάπτυξη της γενετικής τεχνολογίας, που αποτελεί ένα νέο κλάδο της ιατρικής επιστήμης, με επαναστατικά επιτεύγματα στη διαδικασία της ανθρώπινης αναπαραγωγής και η οποία εξασφαλίζει νέες δυνατότητες τεκνοποιΐας, χωρίς να προϋποτίθεται καν η σεξουαλική επαφή, ούτε απαιτείται το γεννητικό υλικό να προέρχεται, οπωσδήποτε, από εκείνον που θέλει ν’ αποκτήσει παιδί.
Πρόσφατες μελέτες καταδεικνύουν ότι το 40% των περιπτώσεων της υπογονιμότητας οφείλεται σε λόγο αναγόμενο στη γυναίκα, ένα άλλο 40%, σε λόγο αναγόμενο στον άνδρα και το υπόλοιπο 20% σε ανεξήγητο παράγοντα (unexplained infertility).Οι μέθοδοι της τεχνητής γονιμοποίησης είναι πολλές και ποικίλες ανταποκρινόμενες στο μεμονωμένο πρόβλημα που αντιμετωπίζει το κάθε συγκεκριμένο ζευγάρι:η σπερματέγχυση (ομόλογη ή ετερόλογη) είναι η παλαιότερη, η πλέον διαδεδομένη και ανώδυνη μέθοδος, ακολουθεί η εξωσωματική γονιμοποίηση με γεννητικό υλικό του ζευγαριού ή σε περίπτωση ανυπαρξίας του, με δωρεά γεννητικού υλικού (ωαρίων ή σπέρματος) από τρίτους, ανώνυμους, δότες, η ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών, η εμβρυομεταφορά βλαστοκύστεων, η ενδοσαλπιγγική μεταφορά ζυγωτών και η παρένθετη μητρότητα.
Με τη σπερματέγχυση, το σπέρμα του συζύγου, το οποίο λαμβάνεται την ημέρα της ωορρηξίας της συζύγου τοποθετείται στον τράχηλο ή στη μήτρα της γυναίκας, με απλή, ακίνδυνη, ιατρική μέθοδο, χωρίς να αλλοιώνεται η ποιότητα του σπέρματος και χωρίς επιπτώσεις στο παιδί που θα γεννηθεί ως αποτέλεσμα αυτής της μεθόδου. Η χρήση νωπού σπέρματος απαγορεύεται όταν το σπέρμα προέρχεται από τρίτο δότη, καθώς και νομοθετικά υπάρχει υποχρέωση υποβολής σε συγκεκριμένες εξετάσεις προκειμένου να αποκλεισθούν λοιμώδη νοσήματα (AIDS, σύφιλη) του δότη.
Η πλέον συχνά εφαρμοζόμενη μέθοδος είνα αυτή της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η πρώτη επιτυχής κύηση μετά από λήψη ωαρίων, εξωσωματική γονιμοποίηση και εμβρυομεταφορά επετεύχθη το 1978 στη Μ. Βρετανία και συγκεκριμένα από τους ιατρούς Edwards και Steptoe, οπότε και γεννήθηκε η Λουίζα Μπράουν (Louise Brown). Αυτή η επιτυχία απετέλεσε πραγματικό ορόσημο, καθώς επέτρεψε την άμεση πρόσβαση στους ανθρώπινους γαμέτες (ωάριο και σπερματοζωάριο) και κατ’επέκταση στο γενετικό υλικό που αυτά φέρουν. Έτσι άρχισε μία επαναστατική θεραπεία της στειρότητας και οδηγηθήκαμε στην ανάπτυξη της νέας τεχνολογίας της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Με την εξωσωματική γονιμοποίηση, χρησιμοποιείται το σπέρμα του συζύγου (στο ομόλογο σύστημα) ή επιλεγμένου δότη (στο ετερόλογο σύστημα) για τη γονιμοποίηση ωαρίων της συζύγου (ή άλλης γυναίκας στην περίπτωση της δωρεάς ωαρίων).
Τα στάδια που ακολουθούνται στην περίπτωση που χρησιμοποιείται το γεννητικό υλικό των συζύγων είναι τα ακόλουθα: το ζευγάρι υποβάλλεται σε ορισμένες απαραίτητες αιματολογικές εξετάσεις οι οποίες σκοπό έχουν να αυξήσουν, κατά το δυνατό περισσότερο, την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου αυτής. Από το σύζυγο αυτό που χρειάζεται είναι το σπέρμα και από τη σύζυγο τα ωάρια. Αυτά λαμβάνονται μετά από ορμονολογική προετοιμασία (ωοθηκική διέγερση), χάρη στην οποία προκαλείται λόγω της υπερδιέγερσης των ωοθηκών, υπερωορρηξία, έτσι ώστε να υπάρχει σε σύγκριση με τη φυσική διαδικασία, μεγαλύτερος αριθμός διαθέσιμων ωαρίων. Με τα περισσότερα αυτά ωάρια αποσκοπείται να αυξηθεί η πιθανότητα επιτυχούς εκβάσεως της εξωσωματικής γονιμοποίησης, αλλά και να δοθεί η δυνατότητα κρυοσυντήρησης των πλεοναζόντων εμβρύων προκειμένου να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον (σε περίπτωση αποτυχίας της υφισταμένης προσπάθειας) και να μην απαιτείται να υποβληθεί η γυναίκα και πάλι σε ορμονολογική διέγερση.
Στη συνέχεια πραγματοποιείται η γονιμοποίηση, η οποία λαμβάνει χώρα εκτός του κόλπου της γυναίκας, σε ειδικό ιατρικό σωλήνα (δίσκος, in petri dish). Ειδικότερα, μερικές ώρες μετά την ωοληψία και αφού το σπέρμα έχει υποστεί κατάλληλη επεξεργασία, τοποθετείται μαζί με τα ωάρια σε καλλιεργητικό υγρό. Ήδη από την επόμενη ημέρα θα ελεχθεί η γονιμοποίηση (θα πρέπει να βρεθούν δύο προπυρήνια εντός των ωαρίων) ενώ σε διάστημα 48 ωρών μετά την ωοληψία, στα γονιμοποιημένα ωάρια έχει ξεκινήσει ήδη η διαδικασία της διαίρεσης σε 2 ή 4 κύτταρα. Ακολούθως, 20-60 ώρες μετά τη γονιμοποίηση και συγκεκεριμένα όταν το γονιμοποιημένο ωάριο φθάσει τα 8 ή τα 16 κύτταρα, εμφυτεύεται στη μήτρα της γυναίκας προκειμένου να συνεχισθεί εκεί η ανάπτυξή του.
Η διαδικασία της εμβρυομεταφοράς είναι απλή και ανώδυνη ενώ όσον αφορά στον αριθμό των εμβρύων, αυτός με τον πρόσφατο νόμο (ν.3305/2005) είναι πλέον συγκεκριμένος: μέχρι τρία σε γυναίκες ηλικίας μέχρι και 40 ετών, ενώ σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών έως 4 γονιμοποιημένα ωάρια.
Σημαντική συμβολή σε ζευγάρια όπου οι άντρες αντιμετωπίζουν σοβαρό πρόβλημα στον αριθμό ή στην κινητικότητα του σπέρματος ή ακόμη και παντελή έλλειψη σπερματοζωαρίων στο σπέρμα τους (αζωοσπερμία) προσφέρει η μέθοδος της εξωσωματικής γονιμοποίησης με μικρογονιμοποίηση ωαρίων. Πρόκειται για μία μικρή επέμβαση στο ωάριο·κάτω από ένα πολύ ισχυρό μικροσκόπιο συλλαμβάνεται ένα σπερματοζωάριο με μικροπιπέττα και αφού διανοιχτεί το περίβλημα του ωαρίου, τοποθετείται το σπερματοζωάριο μέσα στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου.
Με ιδιαίτερη επιτυχία εφαρμόζεται η ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών (GIFT), η οποία πραγματοποιείται κυρίως σε γυναίκες που έχουν ενδομητρίωση ή σε περίπτωση ανεξήγητης υπογονιμότητας. Κατά τη μέθοδο αυτή, λάμβάνονται γαμέτες, δηλ. σπερματοζωάρια από το σύζυγο ή τρίτο δότη και εισάγονται με άμεση λαπαροσκόπηση μέσα στις δύο σάπλιγγες. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή της αποτελεί η ύπαρξη υγιών σαλπίγγων, αλλά και αποδεδειγμένα γόνιμου σπέρματος.
Παραλλαγή της ανωτέρω μεθόδου συνιστά η ενδοσαλπιγγική μεταφορά εμβρύων(ZIFT), όπου το ωάριο γονιμοποιείται εξωσωματικά και ως ζυγώτης τοποθετείται στις σάλπιγγες. Η διαφορά των δύο τελευταίων μεθόδων έγκειται στο ότι η ZIFT πραγματοποιείται 48 ώρες μετά την ωοληψία, αφού έχει πραγματοποιηθεί η γονιμοποποίηση στο εργαστήριο και έχει πιστοποιηθεί η γονιμότητα του σπέρματος.
Πρωτοπορειακά, εφαρμόζεται η μέθοδος της μεταφοράς στη γυναικεία κοιλότητα εμβρύων στο στάδιο της βλαστοκύστης. Η βλαστοκύστη είναι το στάδιο που φθάνει το έμβρυο την 6η ημέρα της ζωής του, έχει μεγαλώσει στα 150-200 κύτταρα και έχει ήδη αρχίσει να γίνεται η διαφοροποίηση των κυττάρων σε τροφοβλάστη και εμβρυϊκό πόλο. Με τη φυσική διαδικασία το γονιμοποιημένο ωάρια φθάνει στη μήτρα μέσω της σάλπιγγας την 5η-6η ημέρα της ζωής του ως βλαστοκύστη, στη συνέχεια βγαίνει από τη ζώνη που το περιβάλλει και εμφυτεύεται στη μήτρα. Χάρη στα κατάλληλα καλλιεργητικά υγρά, αλλά και την απαραίτητη τεχνογνωσία, τα έμβρυα καλλιεργούνται για 6 ημέρες μετά την ωοληψία και στη συνέχεια πραγματοποιείται η εμβρυομεταφορά.
Με ιδιαίτερη επιτυχία εφαρμόζεται ακόμη η διάνοιξη της διαφανούς ζώνης του εμβρύου με lazer (assisted hatching), ενώ για την αποφυγή κυήσεων με πάσχοντα έμβρυα, πραγματοποιείται η μέθοδος της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης.
Πρόκειται για μία τεχνική που μπορεί να εφαρμοστεί κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης με την οποία επιτυγχάνεται η διάγνωση κληρονομικών γενετικών ασθενειών γονιδιακής προέλευσης, όπως η β-μεσογειακή αναιμία, αλλά και χρωμοσωμικών γενετικών ανωμαλιών. Εφαρμόζεται στα έμβρυα στο διάστημα που μεσολαβεί ανάμεσα στην ωοληψία και την εμβρυομεταφορά·πιο συγκεκριμένα, πραγματοποιείται η βιοψία ενός ή δύο κυττάρων του εμβρύου κατά την τρίτη ημέρα της ζωής του ή 5-10 κυττάρων στο στάδιο της βλαστοκύστης, στη συνέχεια γίνεται γενετική ανάλυση στα κύτταρα και με βάση τα αποτελέσματα, επιλέγονται και μεταφέρονται στο γυναικείο σώμα, μόνο τα υγιή έμβρυα.
Όπως προκύπτει και από τη δημοσίευση στο Human Reproduction, τον Ιούλιο του 2005, πραγματοποιήσαμε, σε ζευγάρι όπου και οι δύο ήταν ετερόζυγοι για τη β΄μεσογειακή αναιμία, βιοψία βλαστοκύστεων για την προεμφυτετυική διάγνωση της β΄μεσογειακής αναιμίας και ως αποτέλεσμα αυτής, είχαμε την πρώτη, διεθνώς, επιτυχή γέννηση, υγιούς τέκνου.
Η μέθοδος της παρένθετης μητρότητας είχε μεγάλη απήχηση στην ελληνική κοινωνία, αφού οι δικαστικές αποφάσεις διαδέχονται η μία την άλλη. Χάρη στην τεχνική αυτή, γυναίκες οι οποίες αδυνατούν οι ίδιες να κυοφορήσουν μπορούν πλέον να αποκτήσουν παιδί με δικό τους γεννητικό υλικό (εφόσον διαθέτουν, άλλως καταφεύγουν σε άγνωστους δότες) με τη συνδρομή της κυοφόρου·πρόκειται για τη γυναίκα η οποία θα αναλάβει την κυοφορία του εμβρύου και με τη γέννηση θα παραδώσει το παιδί στη γυναίκα που πήρε τη δικαστική απόφαση. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ιατρός δεν μπορεί να εφαρμόσει τη μέθοδο αυτή εάν δεν υπάρχει προηγούμενη δικαστική απόφαση η οποία να το επιτρέπει.
Σημαντική, τέλος, είναι η συνεισφορά της κρυοσυντήρησης σπέρματος και γονιμοποιημένων ωαρίων. Στην μεν πρώτη περίπτωση το σπέρμα δεν χάνει εξαιτίας της κρυοσυντήρησης τη γονιμοποιητική του ικανότητα, καθιστώντας εφικτή τη σύλληψη στο απώτερο μέλλον, ακόμα και εάν στο μεταξύ επέλθουν γεγονότα τα οποία κανονικά θα την απέκλειαν (π.χ. ανίατη ασθένεια με επικείμενο θάνατο ή ασθένεια με ανεπανόρθωτες επιδράσεις στη γονιμοποιητική ικανότητα του σπέρματος), ενώ στη δεύτερη περίπτωση καθίσταται εφικτός ο ετεροχρονισμός της εμφύτευσης του ζυγώτη in utero της συζύγου. Με βάση τις δημοσιευθείσες μελέτες, η κρυοσυντήρηση του εμβρύου διευκολύνει τη βιοψία επ’αυτού και την προεμφυτευτική διάγνωση, ενώ αποφεύγεται και η υποβολή της γυναίκας σε νέα ορμονολογική θεραπεία, μέχρι την εξάντληση των υπαρχόντων κρυοσυντηρημένων εμβρύων.
Όπως ανέφερα και στην ομιλία μου στο 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχοκοινωνικής Ογκολογίας, οι σύγχρονες μελέτες είναι απόλυτα καθησυχαστικές, αφού καταδεικνύουν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση από τη χρήση ορμονών γονιμότητας και συγκεκριμένων σκευασμάτων που χορηγούνται στα πλαίσια της θεραπείας της ανθρώπινης υπογονιμότητας και την εμφάνιση γυναικολογικών καρκίνων.
Τέλος, έχει αρχίσει να αναπτύσσεται ένας πολλά υποσχόμενος τομέας, εκείνος των stem cells, με την κρυοσυντήρηση βλαστικών κυττάρων από τον ομφάλιο λώρο και τη διαφοροποίηση των εμβρυικών πολυδύναμων κυττάρων σε κάποιο συγκεκριμένο τύπο ιστού να αναμένεται να δώσει λύσεις σε προβλήματα που μέχρι σήμερα παραμένουν άλυτα….
Η προσπάθεια των ιατρών συνεπικουρείται πλέον από δύο ιδιαίτερα πρωτοπορειακούς νόμους, που ήλθαν να ρυθμίσουν τα ζητήματα που ανακύπτουν από την εφαρμογή των μεθόδων της ιατρικώς υποβοηθούμενης ανθρώπινης αναπαραγωγής. Πρόκεται για τους νόμους 3089/2002 και 3305/2005 οι οποίοι επιβάλλουν στους ιατρούς την τήρηση αυξημένων υποχρεώσεων (έγγραφες συγκαταθέσεις πριν από τη διενέργεια της ιατρικής πράξης, συμβολαιογραφικές συγκαταθέσεις στην περίπτωση των συμβιούντων ζευγών και της μόνης άγαμης γυναίκας και προηγούμενη δικαστική απόφαση για την παρένθετη μητρότητα και τη μεταθανάτια τεχνητή γονιμοποίηση). Σκοπός των ρυθμίσεων αυτών είναι η προστασία του συμφέροντος του τέκνου που θα γεννηθεί ως αποτέλεσμα των μεθόδων αυτών.
Οι σύγχρονες μέθοδοι τεχνητής γονιμοποίησης που εφαρμόζονται στη χώρα μας σημειώνουν μεγάλα ποσοστά επιτυχίας, αγγίζοντας το 50%, γεγονός το οποίο πρακτικά σημαίνει ότι μία στις δύο γυναίκες που υποβάλλονται σήμερα σε μέθοδο τεχνητής γονιμοποίησης μπορεί να μείνει έγκυος και να κάνει το όνειρό της πραγματικότητα.
Επειδή η υπογονιμότητα είναι ένα πολύ προσωπικό θέμα του ενδιαφερόμενου ζευγαριού πρέπει η ακολουθούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση να διεξαχθεί προσωπικά και να διατεθεί πολύς χρόνος για την πλήρη και εμπεριστατωμένη ενημέρωση του. Το σωστά επιλεγμένο θεραπευτικό πρόγραμμα, η σωστή πληροφόρηση και η εμπιστοσύνη στους θεράποντες ιατρούς, καθώς και η γνώση των διαφόρων μεθόδων της ιατρικώς υποβοηθούμενης ανθρώπινης αναπαραγωγής και των αντίστοιχων δυνατοτήτων τους, θα έχουν συχνά ως αποτέλεσμα την επιτυχή έκβαση κάθε προσπάθειας και την απόκτηση ενός υγιούς τέκνου με το λιγότερο συναισθηματικό και ψυχολογικό κόστος.